Onderstaand formulier kunt u invullen en opsturen als u een afspraak via de mail wilt inplannen of indien u gebeld wilt worden.

Telefoonnummer: Niet noodzakelijk maar wel handig als u ook uw telefoonnummer vermeldt en het tijdstip(pen) waarop u gebeld kunt worden. Soms is het handiger om even telefonisch contact te hebben om een afspraak in te plannen.

Graag ook aangeven welke behandeling(en) u wenst, een aantal mogelijke data en tijdstippen.

Wanneer u een factuur wenst kunt u dit vantevoren aangeven. Als u alle benodigde gegevens bij de hand heeft zoals bsn.nr., naam en relatienr. zorgverzekering, dan stuur ik de factuur na de behandeling z.s.m. per mail naar u toe.

Ik zal uw bericht zo snel mogelijk beantwoorden.